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FORMULAIRE CERTIFICAT MEDICAL PRENUPTIAL

(Etabli en application des dispositions de l’article 7 bis de la loi n° 84-11 du 9 juin 1984 portant code de la famille)

Je soussigné, Docteur:...................................................................................

Nom et prénom : .........................................................................................

Docteur en médecine : .................................................................................

Exerçant à : ...............................................................................................

Adresse : ...................................................................................................

Certifie avoir examiné en vue du mariage : .....................................................

Né(e) le : ..................................................................................................

Demeurant à : ............................................................................................

C.I.N. n° ............................................ délivrée à : ................................................. le : .................................

Etablis le présent certificat après avoir procédé à un examen clinique complet et pris connaissance des résultats des examens suivants :

- Groupe sanguin ABO + Rhésus......................................................................

Déclare en outre, avoir :

- informé l’intéressé(e) des résultats des examens cliniques et des actions de nature à prévenir ou à réduire le risque pour lui (elle), son conjoint ou sa descendance ;

- attiré l’attention de la future épouse des risques d’une éventuelle rubéole qui peut être contractée au cours de la grossesse ;

- insisté sur les facteurs de risques pour certaines maladies.

Ce certificat est délivré à l’intéressé(e), en mains propres, pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à : ............................. le : ............................................

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»   Journal officiel 2015